关爱戒毒者

为了进一步提高矫治质量,司法部提出要在犯罪矫正与戒毒领域引进循证实践的理念,开展本土化的“循证矫正”与“循证戒治”。2年多来,9个监狱和5个戒毒场所试点单位,在循证理论与实践方面做了大量工作,取得了很多成果。但总体来说,循证实践在中国还是新生之物,很多问题还有待澄清,部分一线的实践者甚至研究者对循证实践的了解还不够深入。本文将从循证心理治疗的角度,结合国外循证戒治方面的文献,谈谈循证戒治的内涵及三种戒治方法,以期抛砖引玉。

一、循证戒治的内涵

“循证戒治”是一个新概念。如果从循证医学、循证心理治疗的角度切入,它的定义相对比较明确。循证戒治就是指戒治工作者在意识到戒毒人员的生理、心理与社会文化特征的情况下,采取研究人员、管理者制定的经过科学研究证明最为有效的、标准化的戒治手段,结合戒治工作者自己的实践经验所进行的戒治实践。

它的主要特点有三个:
(1)标准化,强调戒治过程手册化、标准化;
(2)科学化,强调戒治过程必须基于科学研究证据;
(3)高效率,在戒治完成后必须进行结局评估。循证戒治是一个结构清晰、具体可操作的实践框架。

内涵主要包括四个有机的组成部分:
(1)提供研究证据的研究者;
(2)结合经验应用研究的戒治人员;
(3)监管与标准化戒治过程的管理者;
(4)主动参与戒治过程的吸毒者及其亲友。戒治工作者进行循证戒治的步骤也很明确,大致就是:
(1)针对吸毒者的特征提出问题;
(2)在相关的证据数据库查找研究证据或戒治手册;
(3)批判性地评价研究证据或手册;
(4)按照证据或手册进行实践;
(5)评估戒治的结局。

以上关于循证戒治的内涵及实施步骤的阐述,体现了整个循证实践的基本理念,但还不够个性化与本土化。既没有体现循证戒治在戒毒领域的特殊个性,也没有体现循证戒治在中国本土推行的具体情况。笔者曾同几个省的戒毒局及一线的戒毒所的同仁进行学术交流,深刻感受到各方对这一概念存在着多元甚至是分歧的观点。

事实上,在循证戒治发展的初级阶段,要给循证戒治到底“是什么”一个明确的界定确实有困难。但是,我们可以了解它“不是什么”,以明确澄清当前部分人对循证戒治的误解。比如,有些人认为循证戒治就是遵循研究证据进行戒治。这种观点片面夸大了“戒治需要遵循研究证据”这一方面,但忽略了一个重要事实,那就是循证戒治还包括管理者的协调与监督、戒治工作者的经验与技能、吸毒者及其亲友的个性、社会与文化特征。单纯讲遵循证据进行戒治实践,势必会将循证戒治片面化、绝对化。从上述这种误解引申出来的观点是,现阶段中国的证据数据库与指南、标准、手册明显不足,循证戒治无法推行。这种观点看到了推行循证戒治的困难,但过分夸大了这种困难。诚然,现在进行循证戒治的资源的确不够多。但即使中国没有任何的证据与手册,只要所有的戒治工作者都意识到自己的行为需要证据证明、需要外部监管、需要讲求有效性、需要反思自己的实践经验、需要树立止于至善的信仰,这就是“功德无量”的大事。换句话说,即使不在实践过程中进行具体的循证戒治
(如寻找证据与手册并照之执行),仅仅是推行循证戒治的理念,本身就足以取得较好的实践效果。

因此,循证戒治的内涵是多层面的,它既是一种如何进行戒治的技术,也是一种整合戒治理念,更是一种“止于至善”的戒治信仰。为了更深入地阐述循证戒治的内涵,笔者在参考国外众多相关文献的基础上,综述三种重要的循证戒治方法。希望读者在了解这些具体的循证戒治方法后,能反过来更好地理解循证戒治的理论内涵。

二、三种重要的循证戒治方法

(一)动机性面谈法

动机性面谈以罗杰斯的人本主义心理治疗、费斯廷格的认知失调理论、班图拉的自我效能理论为理论基础,借鉴了行为改变的跨理论模型。跨理论模型将行为改变分为五个阶段:
(1)前意向阶段,在未来6个月内没有采取行动的意图;
(2)意向阶段,准备在未来6个月内采取行动;
(3)准备阶段,准备在未来30天内采取行动,并且已经采取了一些行为准备步骤;
(4)行动阶段,行为改变已经发生但少于6个月;
(5)保持阶段
(行为改变已经发生并超过6个月。动机性面谈则将行为改变分为两个阶段:
(1)指向行为改变的前意向与意向阶段,主要是帮助吸毒者增强行为改变的内在动机;
(2)指向行为改变的后面3个阶段,重点在于巩固吸毒者对行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划。

总体说来,动机性面谈有表达共情、发展差异、接受阻抗、维持自我效能感四个戒治原则。
(1)表达共情。主要基于罗杰斯人本主义心理治疗的真诚、一致、无条件积极关注等原则,强调戒治工作者应能准确反馈吸毒者意图的能力,让吸毒者感觉到他们被重视、被理解。
(2)发展差异。主要基于费斯廷格的认知失调理论,强调戒治工作者帮助吸毒者理解自己的短期和长期目标,一旦吸毒者深刻地领悟了自己追求的价值信念与现有吸毒行为之间的矛盾,便有可能从矛盾冲突体验中摆脱出来,进而作出正确的改变决策。
(3)接受阻抗。这是心理咨询与治疗的一般原则,在动机性面谈中意味着戒治工作者要意识到吸毒者在治疗过程中的阻抗是正常的。合适的咨询原则是邀请吸毒者一同来探讨新的可能和解决问题的办法,从而使吸毒者能够自己发现答案和问题解决办法,而不是由咨询者将问题解决办法强加给吸毒者。
(4)增加自我效能感。主要基于班图拉的自我效能感理论,通过吸毒者自身经历或观察到的成功经验来鼓励他们,让他们感觉到自己能够成功控制自己的行为,达到完全戒治的目的。动机性面谈对吸食大麻、可卡因等成人吸毒者有效,其治疗效果显著优于认知行为治疗和一般的心理教育,值得使用和推广。

(二)应对技能训练法

对很多吸毒者而言,吸毒行为成为了他们应对生活压力的一种方式。因此,如果要成功戒治,就要通过应对技能的训练,改变吸毒者的应对模式。其训练方法主要有功能分析、避免相关线索、学会应对、处理渴求、改变使用的结果、学会拒绝、澄清认知、预防复吸及问题解决等。

应对技巧1:避免相关线索。通过心理咨询,让吸毒者学会如何避免吸毒的相关线索
(如吸毒朋友、针头、药物等)。

应对技巧2:学会处理渴求的内容。首先,戒治工作者要教育吸毒者在戒断过程中出现心理、生理渴求是很正常的。与其抵制这种渴求的出现,还不如坦然接受这些渴求,与它们和谐共存。其次,要协助吸毒者澄清有关渴求的歪曲信念
(比如,如果你正在经验渴求,这就是戒毒动机缺失或微弱的表现),让其正确面对渴求可能导致的行为问题。最后,戒治工作者要教会吸毒者新的、更好的应对技能。比如,当渴求来临时:
(1)分心,如赶紧洗个冷水澡、出去散步、看一部恐怖电影,等等;
(2)获得社会支持,通过面谈或打电话等方式,与家庭成员或朋友正面探讨渴求现象;
(3)唤起负面结果,回忆自己过去吸毒的痛苦经历,果断遏制自己的心理渴求;
(4)通过自我谈话,改变自己的信念。比如,可以改变修辞,将“如果现在不用药,我马上就要变疯了”改为“我不会真正变疯,这种感觉会很快达到峰值,并逐渐降低”;
(5)学会与渴求共处。在出现渴求的过程中,不要过分阻抗,而要像冲浪一样,随着汹涌的波浪而起伏前行。

应对技巧3:改变吸毒行为的结果。教育吸毒者的亲人朋友,改变其对待吸毒者的“授权行为”。有些吸毒者的亲人朋友,在吸毒者吸毒后,会妥善处理其吸毒过程中引发的众多问题,借钱给吸毒者,并无条件照顾、护理吸毒者。这些授权行为可能使吸毒者认为,吸毒行为虽然糟糕,但反正可以获得亲人朋友的照顾,这无意中强化了其下一次吸毒行为的出现。正确应对措施是,如果吸毒者戒治成功,可以买些小礼物祝贺;帮助其习得工作技能,提供融入社会的工作机会;以直接物质资助的方式改善其生活条件
(尽量不借钱)。

应对技巧4:学会说不。通过角色扮演或积极想象,让吸毒者体验一众朋友吸毒的场景,让他学会如何拒绝朋友劝其吸毒的行为。比如,如何通过言语与身体姿势温和但坚定地拒绝,甚至干脆转身直接离开当时的吸毒环境。

应对技巧5:质疑吸毒的错误认知。按照认知治疗的观点,自动化思维或信仰是个体问题行为的重要原因。因此,将吸毒者的自动化思维或信仰挖掘出来,暴露在意识的监控中,是有效阻断吸毒行为的重要方法。比如,很多吸毒者都有以下自动化的错误认知:“吸毒比参加聚会本身更令人兴奋”,“吸毒帮助我忘记所有的烦恼”,“已经戒断很长时间了,应该奖励自己一点点海洛因”,“反正我已经很倒霉了,不如快活一天是一天”,“父母都不关心我,我就吸毒让他们难受”。

应对技巧6:预防偶吸及复吸。与用药有关的环境、负性情绪、非常愉快、无聊、使用兴奋剂、躯体痛苦、拥有现金等是可能引发复吸的高危情境,这使吸毒者在长期的戒治后可能出现偶吸的情形。这时候,戒治工作者应提前教会吸毒者对偶吸事件进行正确的归因。要避免出现所谓的“破堤效应”,即将偶吸归因为自身缺乏自制力等原因,因而对自己没有信心,缺乏自我效能感,导致全面复吸的出现。相反地,要让吸毒者学会将偶吸归因为外部原因
(如情境、毒品的诱惑力),这样便不会降低自我效能,使其可能止步于偶吸,预防全面复吸。当然,除了正确归因,还要能正确应对可能引发复吸的高危事件,如家庭的冷遇、社会歧视、工作问题、家庭问题、经济问题等。

已有众多高质量的研究证明了应对技能训练法的效果。比如,在可卡因依赖者中,运用认知—行为治疗比人际关系治疗要好;对于抑郁症可卡因依赖者,认知—行为治疗比支持性的临床治疗要好。针对可卡因依赖者的应对技能训练,有效降低了可卡因使用频率与复吸几率。应对技能训练对安非他明依赖者有显著效果。

(三)列联管理与社区强化法

列联管理主要基于斯金纳的操作条件反射原理。其基本的观点是,一种行为如果得到积极结果的强化,则会在以后增加出现该种行为的几率。对戒治行为而言,强化又分为正强化与负强化,正强化是鼓励吸毒者的戒治行为,戒断时间越长,给予的分值、奖金、表扬、工作机会就越多;负强化是随着戒断时间的增长,逐渐撤销批评、处分、降级或恢复以前减少的奖金。无论正强化还是负强化,都是鼓励吸毒者坚持其戒断行为。

在戒治过程中,较为常见的有代币制与抽奖法。吸毒者可利用代币来兑换各种物件(如钱、糖果、食品)或服务(如出外散步、看电视、增加一件家具、一项工作机会、将美沙酮带回家、进行工作技能训练等)。比如,在接下来三个月,吸毒者每周应进行3次尿检,如果尿检呈阴性就进行奖励。奖励的规则是,吸毒者第一天可获得7元代币,如果尿检呈阴性,每天可加0.5元,直至每天最高可获得27元代币。如果尿检呈阳性或工作迟到、早退,代币将复位至每天7元。而且,代币还与吸毒者的劳动生产率挂钩,按生产率的高低来增加或减少奖励代币的数量。

列联管理经常与社区强化一起联合使用。比如,西方国家有些社区康复项目,提供给吸毒者免费或低租金的房子居住。只要例行的尿检呈阴性,吸毒者便一直能享受康复项目的待遇。尿检的频率是,项目开始前3周,每天均要送尿检;此后9周每周4次送检,只要有一次检验呈阳性,则中止该社区康复项目。

列联管理与社区强化法的形式有多种,但均要把握以下几条原则:
(1)必须要有有效的监管系统,不能让人情凌驾于规则之上;
(2)要使用累加式强化模式,即随着戒断时间的增长,奖励应相应增多;
(3)奖励的门槛不宜太高,吸毒者经过一定努力就能获得奖励;
(4)要提供良好的环境,有一定的资金投入,定期或不定期进行尿检,戒治人员的态度应该积极、果断;
(5)列联管理结束后,不能一次性撤离所有奖励。

列联管理同样拥有强有力的科学研究证据。比如,对可卡因依赖者、阿片类依赖者、大麻依赖者、青少年吸毒者,列联管理均有效,且显著优于安慰剂等控制组。同时,也有研究证明社区强化确实有利于降低复吸风险。

以上综述了三种循证戒治的方法。当然,有研究证据基础的方法并不局限于以上三种。比如线索暴露法就是循证戒治方法的一种。它认为吸毒者复吸的重要原因就是相关的线索引发了心理渴求。这些线索包括内外两种:

(1)外部相关线索,如相关视觉与气味、吸毒工具、图片、吸毒环境
(如酒吧或家庭);

(2)内部相关线索,如悲伤、痛苦、焦虑或异常欣快等情绪状态。因此,戒治人员通过呈现真实情境、观看吸毒视频或想象吸毒等,让吸毒者暴露在相关线索的情境中,进行系统脱敏,降低其心理渴求,减小可能的复吸几率。此外,还有行为夫妻疗法或家庭系统疗法、12步法、药物治疗法等循证戒治方法。由于篇幅问题,本文不再详述。

三、循证戒治的评价及未来展望

在笔者看来,循证戒治在中国的推广必将成功。主要理由如下:

(1)政府高度重视。无论国内外,所有循证实践的相关项目都是官方自上而下地进行推动的。循证实践是一个系统工程,涉及面极广,需要多方协助,没有官方推动及顶层设计,任何单一的组织或个人都无法完成这一浩大的工程。

(2)循证戒治符合中国人的文化。中国人历来讲求实用,凡事讲有效性,循证戒治恰恰是不去探讨具体技术背后的理论取向,只讲这种技术最终对哪些吸毒者最为有效。

(3)循证实践之所以兴起,有着深刻的、内在的学理逻辑。循证实践实际上是社会科学的实践领域向自然科学的工程领域的学习,体现的是戒治领域的“科学性”、“民主性”、“高效性”、“透明性”等时代精神。

循证戒治相比传统的戒治模式有众多的优点,我们可以用以下10组对立的词组来形容:
(1)主观-客观,传统戒治的方法更多是主观的,崇尚个人经验,而循证戒治更多是客观的,强调遵循研究证据;
(2)有效-高效,传统的戒治方法也许是有效的,但循证戒治强调采用的戒治方法必须是当前最有效的;
(3)特殊-一般,传统戒治主要讲个案研究,循证戒治主要讲随机对照研究获得的普遍规律;
(4)主宰-监管,传统戒治中戒治工作者主宰了整个治疗进程,循证戒治强调管理人员对治疗进程的监管,让权力运行在阳光下;
(5)无序-标准,传统的戒治人员可以随意采取戒治方法,循证戒治更强调标准化的手册、指南与原则;
(6)不平等-公平,传统戒治中,吸毒者的戒治效果可能决定于偶然遇到的戒治工作者
(或花更多的钱可以找到更有经验的戒治工作者),导致了戒治效果的不一致,循证戒治具有开放性,戒治工作者针对吸毒者特点可找到当前最佳的戒治方案,理论上使所有吸毒者都获得了平等的戒治机会;
(7)单个决策-民主,传统戒治主要决定于单个戒治工作者,循证戒治中,戒治工作者不是单兵作战,而是吸取了前人与当前所有专家的集体智慧,其戒治方法的决策是民主的、透明的、可监督的;
(8)理论-实证,传统戒治更多基于某些思辨的理论或质化研究,循证戒治强调基于严谨、实证的量化研究证据;
(9)被动-主动,传统戒治中吸毒者是被动地接受戒治,循证戒治中吸毒者在戒治之先已经知道相关研究的结果,所以拥有较高的自我效能感,能积极参与到治疗的进程中;
(10)高年资-低年资,传统戒治中戒治工作者从业年份与戒治效果可能整体呈正相关,即戒治经验越丰富,戒治效果越好,循证戒治中从业年份不再与传统戒治中具有决定性作用,年轻的戒治工作者同样可以采取最佳的研究证据提供最好的戒治服务,甚至在某些时候,高年资反而会成为了接受新方法的障碍。

当然,循证戒治还处于实践的初级阶段,各方面的条件均不成熟,需要不断地摸索前行。尤其是,各方人员要严格把握循证戒治的核心理念,了解循证戒治是循证戒毒研究对戒毒实践的指导,是戒毒应用研究获得的戒毒技术在实践中的使用。不要将循证戒治当作“任人打扮的小姑娘”,或将它当作一个筐,什么对自己有利,就都往里面装。笔者认为,当前循证戒治的推动,可以分阶段逐步开展,每一阶段解决一个主要的矛盾。

第一步,吸收如循证医学、循证心理治疗、循证社会工作等推行循证戒治等邻近领域的经验与理念,让戒治工作者了解循证戒治的基本原理与实施步骤,树立戒治过程标准化、科学化、高效化的理念。这阶段解决的主要是戒治领域各方人员的思想与理念问题。最好的理论本身是最实践的,仅仅是掌握了理论,也会产生良好的实践效果。

第二步,举全国之力,通过研究逐渐形成一些本土化的、高效的、标准化的量表、手册与戒治方法。这一阶段解决的主要是量表、问卷、指南、标准、手册、原则等大型循证戒治证据数据库的建立问题。需要以研究者与管理者为主导,结合戒治人员与吸毒者及其亲友的配合,形成可广泛推广的证据资源。而且,在建立证据数据库的初期,不能片面强调大规模、多中心、多样本的随机对照实验,可考虑级别相对低一点的证据,如个案研究、质化研究等等,以便逐级逐步建立数据库。

第三步,大规模培训循证戒治工作者,让一线的戒治工作者熟悉一种或几种戒治方法。这一阶段主要解决戒治工作者的培训问题,形成一支高素质的、稳定的戒治队伍,并通过合理的手段来评估这支队伍进行循证实践的效果。

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